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| BULLETIN D'ADHESION |
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Bulletin d'adhésion CONFRERIE OU MALT DE BRETAGNE Association d'amateurs éclairés de produits maltés Bretons. N° de carte adhérent ............
Mes coordonnées : NOM : ..........................................................Prénom…………………………….. Adresse........................................................................................................ Code postal............................... Ville..........................................Pays……… Tél.: ....................................................Portable........................................... E-mail........................................................................................................... J'adhère à l' J'adhère à l'association, et verse ma cotisation (1) Membre actif en vêture 300 € (3) sans v (2) sans vêture 50 € (3) Membre d'honneur 80 € (Cocher la mention utile) l'association Je n'adhère pas à l'association mais souhaite la soutenir par un don de ......................euros. L'adhésion L'adhésion est valable pour l'année maltienne, 1er Cabaret de l'année en cours (4mars).
Je m'e Je engage en temps qu'adhérent (e) ou sympathisant (e) respecter le statut et le règlement interne de l de la de la Confrérie du Malt de Bretagne. J'ai noté la possibilité de recevoir à ma demande une copie de ce docum ce document.
? J'auto J'autorise l'association à diffuser mon image. OUI/ NON Fait le........ Fait à..................................................le ........................................................................
Je joins à la Je joint à la présente un chèque de.............................euros à l'ordre de la Confrérie du Malt de Bretagne
Signature :
CONFRERIE DU MALT DE BRETAGNE - Chez Jean-Pierre Knockaert 29970 TREGOUREZ Tél. : 02 98 66 80 96 Les inf Les informations contenues dons ce bulletin d'inscription restent confidentielles et réservées à l'usage interne à l de l'association La La loi N° 78-17 du 16 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers, s'applique aux informations mention nnées nées dans le présent formulaire d'inscription. Elle garantit à l'adhérent le droit d'accès et de rectification des informations le concernant. Ce droit peut être exercé auprès du secrétaire de l'association.
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